Konsekvenserna av vårdens hierarkiska organisation och patientens underläge

Vården är en hierarkisk organisation, precis som en del andra organisationer, där medarbetarnas utbildning härstammar från akademiens hierarkier. Den hierarkiska organisationen dominerar sjukvården och längst ner i denna maktobalans befinner sig den sjuka/patienten.

Att patienten befinner sig i ett djupt underläge är inte alls konstigt. Du är för det första sjuk, vilket bara det försätter dig i underläge. Du är dessutom i ett kunskapsmässigt underläge och befinner dig i en främmande miljö. Personalen är utbildad för situationen. De befinner sig i en känd miljö på sin ordinarie arbetsplats dit de återvänder dagligen. Man har tagit dina kläder av dig och satt på dig regionens one size fits all. När jag letade i linneskåpet efter kläder åt min fru, Christina, fanns oftast inte S, utan jag fick ta M eller L och jag undrade alltid vem som designat underkläderna.

Christina tyckte om att vara snyggt klädd. Den första veckan hade hon sina egna kläder. Jag tog hem för tvätt på kvällen och hon berättade vilka nya kläder jag skulle ta med nästa morgon. Efter en dryg vecka sa hon till mig, att jag inte behövde ta med kläder hemifrån längre. Hon skulle ha regionens kläder, hade de sagt åt henne. ”Det var bäst”, hade de sagt. Jag undrade bäst för vem?

I denna maktobalans mellan patienten och vårdens personal ska bl.a. en kommunikation ske. All kommunikationsteori visar på att den, som är i underläge är synnerligen medveten om det. ”Bråka inte med dem. Det kanske går ut över min vård.”, sa Christina till mig då och då.

Den som befinner sig i överläget funderar inte på det, eftersom det är den dagliga, naturliga situationen. Meningen med en kommunikation är att båda parter ska vara lite klokare efteråt. Vem ansvarar för att det blir så? Jag menar att det måste alltid vara den i överläget, den som är i tjänst, som ansvarar för det. När jag är ute och föreläser, brukar jag bl.a. poängtera det. ”När du går in i en sjuksal, som en del av vårdens personal, går du in i ett gigantiskt överläge i förhållande till den sjuke. Tänk alltid på det”.

Tyvärr upptäckte jag, att detta funderar man sällan på, förmodligen för att man befinner sig i en organisation, som objektifierar den sjuke och att man i denna organisation som medarbetare måste springa, underbemannad och frustrerad det fortaste man kan. Jag noterade dessutom, att inte sällan avslutar vården samtal med att man vänder sig om och går. Samtalet är avslutat.  Jag vet ingen annanstans man gör så. Exempel: Vi väntade på resultatet av ett cellprov, man tagit på Christina. ”Måtte det inte vara cancer”, tänkte vi. Efter en vecka kom en läkare in till Christina.  Han tittade sig omkring och sa: ”Din man är inte här?” Nej”, sa Christina, ”han gick precis, men kommer igen kl. 14.00”. ”Jamen då återkommer jag.” Han vände sig om och gick. Till hans rygg sa Christina: ”Ville du mig något?” ”Ja, jag skulle lämna ett besked, men när du får det vill jag att din man är närvarande.” Han vände sig på nytt om och lämnade sjuksalen. I vilket tillstånd och med vilka tankar han lämnade den sjuka ensam med i denna havererade kommunikation, kan han inte föreställa sig. Jag påpekade detta för verksamhetschefen och fick det skriftliga svaret: ”Det var inget fel i yrkesutövningen. Doktorn är känd för sitt empatiska och kommunikativa sätt.”

Man måste bygga ihop att den sjuke inte bara har en kropp med en diagnos, utan dessutom är hon denna kropp, en människa.

I maktobalansen är det viktig att uppmuntra patienten att ställa frågor. Svensk vård är sämst på det jämfört med likvärdiga länder, enligt Myndigheten för Vård- och Omsorgsanalys. När man skulle påbörja behandlingen av Christina sa överläkaren: ”Du får räkna med att du tappar hår, när vi nu kommer igång med behandlingen.” Hon svarade: ”Frisyren är inte det som oroar mig mest.” ”Nej, jag tänkte väl det”, sa doktorn, vände sig om och gick. Hans reaktion borde naturligtvis vara att det förstår jag, men  berätta vad som oroar dig mest. Nu hastade han, effektiv till nästa tumör i den industriella organisationen, där man tar hand om diagnoser och organ inte människor.

Jag tror att även i de alldagliga detaljerna måste man tänka på maktobalansen. När Christina vid ett tillfälle fick hjälp på toaletten bad hon om att de skulle ta ner hennes tandborste till henne, så hon kunde passa på att borsta tänderna. ”Men du ska ju snart ha kvällskaffe och vi borstar ju tänderna efter det.” I sitt underläge fick hon motivera och be om sin tandborste. ”Min man kommer snart och då vill jag vara fräsch.”

En patient är mer än sin sjukdom i en personcentrerad vård. Hon är inte bara en diagnos, inte bara en patient. Hon är en människa, som måste behandlas med den respekt som krävs även i en hierarkisk maktobalans. I en personcentrerad vård måste det personcentrerade bemötandet vara en viktig del i arbetsplatskulturen.

Naturligtvis finns det lysande undantag, personal som förstått patientens underläge. Jag satt hos Christina på julafton. Det var tungt för oss båda. Samtalen och samtalsämnena hade ebbat ut. Plötsligt öppnas dörren. In kommer med raska steg en doktor: ”Hej”, säger hon, ”Jag visste att ni var här idag. Jag tänkte att jag skulle passa på att önska er en god jul. Jag jobbar på intensiven idag, men tog en liten paus för att rusa upp till er och önska god jul. Har du sett vilket väder vi ha, Christina?” Det var skånsk vinter. Det regnade horisontellt. ”Sedan när du blir frisk, får du räkna med att du blir infektionskänslig. Då får du ta bra på dig om du ska ut i sådant väder. Har du bra vinterkläder?” Hon talade om framtiden och ”när du blir frisk”. Hon räddade julafton för oss. Plötsligt hördes ett ljud i hennes ena ficka ”Oj, nu kallar de på mig. God Jul”. Sa hon och så sprang iväg. ”Det var doktor Lisa det”,  sa jag till Christina. ”Nej”, sa hon, ”Det var det inte. Det var en ängel!”

 Vården är naturligtvis fylld med empatiska personer, som ingenting hellre vill än sjuka människors väl. Det gäller emellertid att befria dem från en organisation som objektifierar de sjuka och som tvingar personalen att springa underbemannade, utan möjlighet till återhämtning och som gör dem etiskt frustrerade, eftersom de tvingas kompromissa mellan det sätt på vilket de själva vill utföra sitt arbete på och det sätt organisationen tvingar dem att utföra det på.

Lösningen är en personcentrerad vård och en organisation med justa villkor och det personcentrerade förhållningssättet som arbetsplatsklimat tvärs igenom alla hierarkier

Många är redan på väg mot detta mål, men organisationen, villkoren och förhållningssättet är centralt att arbeta med.

Hans-Inge Persson

Författare, debattör, föreläsare

11 svar på ”Konsekvenserna av vårdens hierarkiska organisation och patientens underläge”

  1. Fantastiskt bra spegling av vad personcentrerad vård innebär både för patienterna och för personalen! Hierarkin hindrar partnerskapet, kränker patienten och ger personalen inre etiska dilemman.

  2. Hej, tack för en bra, belysande artikel.
    Utan tvekan är det så att den maktbalans som du beskriver existerar och att beteenden frodas, som ofta yttrar sig i ofokuserat, okunnigt och bristfälligt bemötande av våra patienter och medmänniskor.
    Kunskap är självklart, men medmänsklighet, vänlighet och empati dvs inlevelse i andras situation kryddat med omsorg, humor och förståelse för olika reaktionssätt vid sjukdomsförlopp är A och O.
    För det mesta har vi en bra nivå på kunskapssidan, men tidvis överväldigande brister finns på organisationssidan och de ” mjuka” delarna av vården.
    Änglar finns, de borde bli fler, det betyder alls inte att man har ett ”kall” och offrar allt för jobbet. Professionalitet inkluderar hela spektrat av regnbågen – och det är först när allt är med, som vården fungerar på ett utmärkt sätt.
    Utbildning och vårdstrukturer som främjar och belönar ett komplett arbetssätt är nog den långsiktiga lösningen, men tyvärr måste jag tillstå, efter mina 34 år inom klinisk verksamhet, att många organisationer och medarbetare har en lång väg att gå…fortfarande.

    Pawel Berens
    Allmänläkare

    1. Hej, Pawel!

      Vi sjuksköterskor välkomnar att detta perspektiv får utvecklas vidare i vården! Det är inte alls främmande för vad vi är utbildade i, tvärtom är det vår specialitet (se sjuksköterskeutbildningen). Den hierarkiska organisationen, och den pressade verksamheten, gör det svårt för dessa omvårdnadsperspektiv att komplettera det medicinska perspektivet som det är tänkt. Jag hoppas att man ger omvårdnadsexperterna/sjuksköterskorna stort inflytande i utvecklingen av personcentrerad vård, annars kommer det ju i skuggan i hierarkin igen. Den personcentrerade vården innebär medvetenhet om olika professioners expertis och teamarbetet dem emellan tillsammans med patienten.

      Med vänlig hälsning

  3. Tack, vi delar uppfattning och vill båda avhjälpa vårdens inhumana sidor. Tack, för fin feedback!☺

Kommentera gärna här!